ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NORMAL

TERHADAP Ny. SARI DI BPS KARANGCEGAK KOTA SUBANG PAGADEN BARAT TAHUN 2012

I.                   PENGKAJIAN

A.    Identitas Klien           

Nama Ibu        : Ny. Sari                     Nama Suami    : Tn. Ari

Umur               : 32 tahun                    Umur               : 35 tahun

Agama             : Islam                         Agama             : Islam

Pendidikan      : SMP                          Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : IRT                            Pekerjaan         : Wiraswasta

Suku/bangsa    : Jawa/ Indonesia        Suku/bangsa    : Jawa/Indo

Alamat                        : kp. Bakan sawah               Alamat                : kp. Bakan sawah

B.     Anamnesa pada tanggal 15 – 9 - 2012 pukul 05.00 WIB.

1.      Keluhan Utama

Ibu G3P1A0 usia kehamilan 39 minggu ibu mengatakan mules pada bagian perut hingga ke pinggang sejak jam 14.00 WIB. Sudah keluar bloodslym sejak 13.00 WIB, ibun mengatakan belum keluar air – air.

2.      Tanda – tanda persalinan

His pada ibu mulai teratur sejak tanggal 14 – 9 – 2012 pada pukul 23.00 WIB dengan frekuensi his 3x setiap 10 menit lamanya 30 detik dan terasa kuat. Ibu merasakan lokasi ketidaknyamanan pada perut dan pinggang.

3.      Pengeluaran pervaginam

Tidak ada darah lendir, air ketuban dan darah.

4.      Masalah khusus

Ibu tidak mempunyai penyakit kronis atau menahun dan keadaan umum ibu baik.

5.      Riwayat kehamilan

Ibu mengatakan HPHT pada tanggal 15 – 12 – 2011. Tafsiran persalinannya tanggal 22 – 9 – 2012. Haid sebelumnya teratur lamanya 6 hari, siklusnya 29 hari, ANC teratur, frekuensi 6x selama hamil di puskesmas dan BPS tidak ada kelainan atau gangguan.

6.      Riwayat Imunisasi

Dua kali selama hamil.

7.      Riwayat persalinan sebelumnya

Anak pertama lahir pada tahun 2005, normal, spontan, tidak ada penyulit komplikasi, ditolong oleh bidan di BPS dengan berat badan 3100 kg, keadaan bayi sehat.

8.      Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

Ibu merasakan sebelum mulas, dirasakan gerak janin sangat kuat. Setelah mulas timbul, ibu merasakan gerakan janin sedikit berkurang 30 kali.

9.      Makan minum terakhir

Sebelum mulas ibu makan minum biasa, tetapi setelah mulas timbul rasa malas makan, tapi ibu banyak minum air.

10.  Buang Air Besar terakhir

Ibu biasa BAB satu kali setiap hari.

11.  Buang Air Kecil terakhir

Hari ini ibu buang air kecil Sembilan kali.

12.  Tidur

Setiap hari ibu tidur 6 – 7 jam per hari, setelah mulas timbul dari pukul 14.00 WIB sampai pengkajian dilakukan, istirahat ibu terganggu.

13.  Psikologis

Ibu merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya saat ini.

14.  Keluhan lain – lain

Ibu mengatakan tidak ada.

C.     Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis

2.      Status emosional cemas

3.      Tanda vital

Tekanan darah ibu 110/70 mmHg, pernafasan 18x per menit, nadi 80x per menit, suhu 360C

a.       Rambut

Ikal warna hitam, tidak mudah rontok, tidak berketombe.

b.      Muka

Bentuk muka ibu oval, simetris, tidak oedem, kelopak mata juga tidak oedem, konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterik.

c.       Mulut dan gigi

Lidah dan geraham ibu bersih, tidak ada caries pada gigi

d.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

e.       Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

f.       Dada

Bentuk dada simetris, jantung normal tidak terdengar mur – mur, paru – paru normal tidak ada ronchi atau wheezing, pada bagian payudara simetris ada pembesaran dan pengeluaran kolostrum, putting susu menonjol tidak ada benjolan dan rasa nyeri.

g.      Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang ibu lordosis tidak ada nyeri tekuk pada pinggang ibu

h.      Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada oedema pada tangan dan kaki, kemerahan dan varises dan reflek patella positif

i.        Abdomen

j.        Tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai kehamilan, konsistensi keras dan tegang, tidak ada benjolan dan pembesarana limfe.

4.      Pemeriksaan kebidanan

a.       Palpasi uterus

Tinggi fundus uteri pertengahan antara px dan pusat, presentasi kepala, pengukuran dengan pita 37 cm, kontraksi baik teratur 3x dalam 10 menit, letak fetus memanjang, posisi punggung kanan, penurunan hodge ke- 2, pergerakan masih dirasakan, TBJ =

b.      Auskultasi

Frekuensi denyut fetus 140x per menit teratur dengan punctum maksimum di bawah pusat debelah kanan

c.       Ano genital

Tidak ada luka parut pada perineum, warna vulva vagina kebiruan, tidak ada luka, fistula dan varises. Pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah, warna merah, konsistensi lendir agak cair dengan jumlah 15 cc. tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan haemoroid pada anus tidak ada.

d.      Pemeriksaan dalam

Atas indikasi in partu pukul 09.00 WIB oleh bidan, dinding vagina tidak ada kelainan, portio tipis, pembukaan serviks 4 cm, posisi portio antefleksi, konsistensi lunak, ketuban positif, presentasi fetus kepala, penurunan bagian terendah hodge 2dan 3.

e.       Pemeriksaan laboratorium

Dari pemeriksaan darah, Hb ibu 12 gram%, protein urin positif satu, glukosa normal.

II.                INTERPRESTASI DATA DASAR

DIAGNOSA

Ibu G1P1A0 usia kehamilan 39 minggu, janin tunggal, letak menamjang, intrauterine, inpartu kala I.

Dasar         : Ibu menngatakan hamil anak kedua, merasakan sakit perut dari jam 14.00 WIB, mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluan, hasil pemeriksaan menunjukkan TFU ½ pusat px, his 3x dalam 10 menit serta lamanya 30 detik. Pada pemeriksaan dalam diketahui pembukaan 5 cm, jalan lahir normal, portio lunak, ketuban utuh, serta pengeluaran bloodslym.

MASALAH

Sementara tidak ada masalah

KEBUTUHAN

Ibu membutuhkan informasi tentang proses persalinan dan keadaan saat ini serta dukungan psikologis dari suami, keluarga, serta bidan.

III.             ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Untuk sementara tidak ada masalah

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMBUTUHKAN TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Untuk sementara tidak ada

V.                PERENCANAAN

a.       Beritahu kondisi ibu saat ini

b.      Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan pada ibu

c.       Siapkan tempat atau ruangan dan alat persalinan

d.      Bantu ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin, sebaiknya ibu miring ke kiri

e.       Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

f.       Anjurkan ibu untuk berkemih

g.      Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

h.      Beri motivasi pada ibu

VI.             PELAKSANAAN

a.       Beritahu ibu bahwa kondisinya memasuki persalinan, sakit yang dirasakan akan bertambah karena merupakan fisiologis

Hasil pemerikasaan ibu dan janin dalam keadaan baik,

b.      Menghadirkan suami dan keluarga untuk menemani ibu,

c.       Menyiapkan tempat, alat dan perlengkapan ibu serta bayi,

d.      Memberitahu ibu dan membantu bahwa posisi ibu dapat diatur sesuai keinginan untui membuat kenyamanan tapi dianjurkan sebaiknya tidak terlentang karena akan menggangu keadaan janinnya,

e.       Memberitahu ibu makan dan minum diluar rasa sakit keadaan janinnya,

f.       Membentu ibu untuk berkemih,

g.      Mengisi kemajuan persalinan menggunakan partograf,

h.      Memberi motivasi pada ibu bahwa suami, keluarga dan bidan berusaha membantu persalinan sebaik mungkin.

VII.          EVALUASI

a.       Ibu mengerti kondisi dan keadaannya sehingga dapat bersabar menghadapi rasa sakit,

b.      Ibu mau makan dan minum,

c.       Ibu mau berkemih,

d.      Pemantauan kemajuan persalinan menggunakan partograf tidak ditemukan masalah.

CATATAN PERKEMBANGAN

1.      Kala II

Tanggal / jam : 15 – 09 – 2012 / jam 08.00 WIB

Data subjektif :

            Pemeriksaan umum     :

Keadaan umum           : Baik               TD: 110/70 mmHg      Pernapasan                  : 18x/mnt

            Nadi                            : 84x/mnt         Suhu : 360C

            Tanda – tanda robekan uteri               : tidak ada

            His : frekuensi             : 5x dalam 10 menit

            Lama                           : 40 detik

            DJJ: frekuensi             : 136x/menit, teratur

Pemeriksaan dalam atas indikasi kemajuan persalian

Dinding vagina normal, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban menonjol

Presentasi kepala, Pola : UUK kanan, penurunan bagian terbawah : 5/5

ANALISA DATA :

Diagnosa         : ibu in partu kala II

Dasar               : -      Ibu merasa ingin BAB

-          Perut bertambah sakit

-          Hasil pemeriksaan dalam pembukaan lengkap

-          Keadaan ibu dan janin normal   

Masalah           : Sementara tidak ada

Kebutuhan      : Pertolongan persalinan

PERENCANAAN :

·         Beritahu kondisi ibu saat ini

·         Lihat tanda, gejala kala II (doran, teknus, periol, vulka)

·         Siapkan alat dan siapkan diri

·         Ajari ibu teknik relaksasi da pernafasan

·         Ajari cara mengedan yang baik saat ada his dengan merangkul kedua paha kearah perut, kepala diangkat kearah depan melihat perut

·         Asuhan sayang ibu

·         Pastikan pembukaan lengkap (bersih, PD, celup, DJJ)

·         Siap ibu dan keluarga

·         Pimpin ibu untuk meneran

·         Siap untuk menolong kelahiran janin (handuk, sarung)

·         Mengikat tali pusat, membungkus bayi dan berikan pada ibunya untuk disusui

·         Ajarkan ibu / keluarga untuk memasase uterus

·         Merendam alat dalam klorin 0,5 %

·         Bersihkan ibu dan ganti pakaian dengan pakaian ynag bersih dan kering

·         Dekontaminasi alat da tempat persalinan dengan klorin 0,5%

·         Cuci tangan dengan sabun dan air menngalir

·         Lengkapi partograf dan periksa tanda – tanda vital ibu

·         Pertolongan persalinan, seluruh kepala lahir seluruhnya, lilitan pada leher tidak ada, lahir bahu depan, bahu belakang, punggung, perut, bokong, seluruh tubuh.

·         Amati bayi : pergerakan, warna, kulit, tangisan

·         Penangangan BBL (kering, jepit – jepit, potong, ganti, susu)

2.      KALA III

Tanggal / jam   : 15 – 09 – 2012 / jam 09.35 WIB

Data subjektif : Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan mules,

Data objektif   : Pemeriksaan umum

                          Keadaan umum         : baik, kesadaran composmentis

                          Tekanan darah           : 110/70 mmHg

  Nadi                          : 80x/menit

  Suhu                          : 36,50C

  Keadaan kandungan kemih  : kosong

  Tinggi fundus uteri               : 3 jari atas pusat

  Tanda – tanda plasentasan    : ada

  Perdarahan                            : ada, 110 cc

ANALISA DATA :

            Diagnose data             : ibu partus kala III

            Dasar               :   -      Bayi lahir jam 09.20 WIB

-          Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan mules

-          Terdapat tanda pelepasan plasenta

Masalah           :  sementara tidak ada

Kebutuhan      : managemen aktif kala III

PERENCANAAN :

·         Beri oksitosin 10 unit

·         Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

·         Peregangan tali pusat terkendali, melahirkan plasenta, menyumbat plasenta, dan memutar searah jarum jam, pemeriksaan plasenta : keadaan plasenta lengkap, panjang 20 cm, kelainan tidak ada, insers, talli pusat sentralis, panjang tali pusat 25 cm.

·         Pantau kontraksi uterus

·         Lihat perlukaan jalan lahir ternyata tidak ada

·         Evaluasi perdarahan

·         Bersihkan ibu dan tempat bersalin

3.      KALA IV

Tanggal/ jam    : 15 – 09 – 2012 / jam 09.50 WIB

Data subjektif : ibu mengatakan perutnya masih mules, kemaluan terasa sakit dan perih, terasa ada pengeluaran, kaki dan tangan terasa pegal.

Data objektif   :

Pemeriksaan umum

            Keadaan umum           : baik, kesadaran composmentis

            Tekanan darah : 110/60 mmHg

            Nadi                : 84x/menit

            Suhu                : 37 C

            Keadaan kandung kemih : kosong

            Kontraksi uterus          : baik

            Perdarahan                  : 300 cc

ANALISA DATA :

Diagnose : ibu postpartum kala IV

Dasar :

·         Plasenta sedah lahir

·         Ibu mengatakan perutnya masih sakit

·         Ibu merasa lelah, pegal pada anggota gerak

Masalah           : sementara tidak ada

Kebutuhan      : penyuluhan postpartum

PERENCANAAN :

·         Beritahu kondisi ibu saat ini

·         Segera setelah plasenta lahir, masase fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

·         Observasi perdarahan

a.       Sambil tangan kiri masase, tangan kanan masukkan dalam kantong yang tersedia

b.      Periksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perineum

·         Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan

·         Bersihkan sarung tangan dan lendir dalam larutan klorin 0,5% kemudian bilas dan keringkan

·         Mengikat tali pusat, membungkus bayi berikan ibu menyusui.