ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS OBSERVASI FEBRIS

LAPORAN PENDAHULUAN

Diposkan oleh SURANGGA JAYA. AMK

A.     Pengertian

Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus (Corwin, Elizabeth J, 2000).Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari 37,5 ºC (Oswari, E, 2006). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi (Noer, Sjaifoellah,2004).

Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada pasien.

B.     Patofisiologi

Dengan adanya peningkatan titik patokan tersebut, maka hipotalamus mengirim sinyal untuk menaikkan suhu tubuh. Tubuh berespon dengan menggigil dan peningkatan metabolisme basal.

Demam timbul sebagai respon terhadap pembentukkan interleukin-1, yang disebut pirogen endogen. Interleukin-1 dibebaskan oleh neurofil aktif, makrofag, dan sel- sel yang mengalami cedera. Interleukin-1 tampakanya menyebabkan panas dengan menghasilkan prostaglandin, yang merangsang hipotalamus.

C.     Tipe-tipe Demam

1.      Demam Septik

Pada demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada mlam hari dan turun kembali ketingkat yang diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

2.      Demam Remiten

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhuyang dicatat pad demam septic.

3.      Demam Intermiten

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali, disebut tersiana dan bila terjadi duahari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

4.      Demam Kontinyu

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menrus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5.      Demam Siklik

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari ayng diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

D.     Etiologi

Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral (misalnya : perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit, dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lain secara tepat dan holistic.

Beberapa hal khusus prlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam.

Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhu badan diatas 38,3 ºC dan tetap belum ditemukan penyebabnya walaupun telah diteliti ssatu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang lainnya.

E.     Pemeriksaan Penunjang

Sebelum meningkat ke pemeriksaan- pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atu scanning, masih pdapat diperiksa bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/ lesi permukaan atau sinar tembus rutin.

Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan lebih pasti melalui biopsy pada tempat- tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti angiografi, aortografi, atau limfangiografi.

F.      Penatalaksanaan therapeutik

1.      Antipiretik

2.       Antibiotik

3.      Hindari kompres aklohol dan air es.

G.    Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a.       Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan

b.      Riwayat kesehatan

a)              Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.

b)          Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.

c)  Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).

d)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi

b.      Pemeriksaan persistem

-          Sistem persepsi sensori

-          Sistem persyarafan : kesadaran

-          Sistem pernafasan

-          Sistem kardiovaskuler

-          Sistem gastrointestinal

-          Sistem integumen

-          Sistem perkemihan

3. Pada fungsi kesehatan

a)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b)      Pola nutrisi dan metabolisme

c)      Pola eliminasi

d)      Pola aktivitas dan latihan

e)      Pola tidur dan istirahat

f)       Pola kognitif dan perseptual

g)      Pola toleransi dan koping stress

h)      Pola nilai dan keyakinan

i)        Pola hubungan dan peran

4. Pemeriksaan penunjang

a)      laboratorium

b)      foto rontgent

c)      USG

H.    Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

1.      Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit

2.      Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme

3.      Resiko kekurangan  volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi

I.       Discharge Planning

1. ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Intruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.

J. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)	Intervensi (NIC)
1.	Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit. Batasan karakeristik : ·        kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·        serangan atau konvulsi (kejang) ·        kulit kemerahan ·        pertambahan RR ·       takikardi ·       saat disentuh tangan terasa hangat	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….X 24 jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria hasil : ·         Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 C ·         Nadi dan RR dalam rentang normal ·         Tidak ada perubahan warna kulit ·         Tidak ada pusing	Mengontrol panas ·    Monitor suhu minimal tiap 2 jam ·    Monitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan. ·    Monitor TD, Nadi, dan RR ·    Monitor warna dan suhu kulit ·    Monitor penurunan tingkat kesadaran ·    Monitor WBC,Hb, Hct ·    Monitor intake dan output ·    Berikan anti piretik ·    Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam ·    Selimuti pasien ·    Lakukan Tapid sponge ·    Berikan cairan intra vena ·    Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher ·    Tingkatkan sirkulasi udara ·    Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation ·    Monitor tanda- tanda hipertermi ·    Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ·    Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas ·    Diskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan ·    Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan ·    Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan ·    Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian. Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan sesudah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign
2.	Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, pasien tidak mengalami injury. Risk Injury Kriteria Hasil : §  Klien terbebas dari cidera §  Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury atau cedera §  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkunga atau perilaku personal §  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury §  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada §  Mampu mengenali perubahan status kesehatan	·         Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ·         Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ·         Menghindari lingkungan yang berbahaya misalnya memindahkan perabotan ·         Memasang side rail tempat tidur ·         Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ·         Meletakan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien ·         Membatasi pengunjung ·         Memberikan penerangan yang cukup ·         Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien ·         Mengontrol lingkungan dari kebisingan ·         Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan ·         Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3	Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (hipermetabolik)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan kriteria hasil : ·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal ·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ·         Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.	Fluid management: ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) ·         Monitor vital sign ·         Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian ·         Lakukan terapi IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nasogastrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Anjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk ·         Atur kemungkinan transfusi